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| 行動予定 | 二度上峠 07:00 - 07:49 氷妻山 07:59 - 09:16 国境平分岐 - 09:20 鼻曲山 09:50 - 09:53 国境平分岐 - 10:53 氷妻山 11:03 - 11:46 二度上峠
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:13 - 07:15 二度上峠（登山口） - 07:47 氷妻山 07:50 - 08:40 国境平分岐 - 08:43 鼻曲山 08:44 - 08:47 国境平分岐 08:48 - 09:30 氷妻山 - 09:59 二度上峠（登山口）
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | インナー, 半袖シャツ, アームカバー, ハードシェル, タイツ, ショートパンツ, 靴下, 手袋, 帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 折り畳みマット, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, ココヘリ発信機 ID 003A88-077, 時計, タオル, トレッキングポール | | 共同装備品 | 水筒750ml, ミラーレス一眼カメラ |
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