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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 麦草峠10:20 | | 行動予定 | 麦草峠 10:20 - 10:22 麦草ヒュッテ - 11:20 丸山 - 11:33 高見石小屋 - 12:36 中山展望台 - 12:39 中山 - 12:49 ニュウ分岐 - 13:24 ニュウ - 13:32 白樺尾根分岐 - 13:49 シャクナゲ尾根分岐 - 15:13 シャクナゲ尾根分岐 - 15:26 稲子湯
| 行動予定
（自由記述） | 高見石小屋で休憩 | | 緊急時の対応・ルート | 中山から麦草峠へ引き返し
黒百合平から渋の湯へ | | 注意箇所・注意点 | 特になし | | 食事 | 昼食（コンビニおにぎり）
行動食（無印良品バームクーヘンなど） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ | | 共同装備品 | なし |
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