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| 集合場所・時間 | 8:00川口渓谷ゲート | | 行動予定 | スタート地点 08:00 - 16:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | 8:00川口渓谷ゲート〜林道〜炭焼沢下降〜川口渓谷〜南又沢〜桑原の滝〜林道〜川口渓谷ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 林道へエスケープし下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ソフトシェル, 雨具, 日よけ帽子, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ヘルメット, カラビナ, 渓流シューズ |
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