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| 行動予定 | 1日目
柏原新道登山口 05:00 - 06:42 ケルン - 09:36 種池山荘 - 10:24 爺ヶ岳南峰 - 10:41 爺ヶ岳 - 11:05 爺ヶ岳北峰 - 11:32 冷乗越 - 11:47 冷池山荘 （1泊）
2日目
冷池山荘 04:00 - 05:09 布引山 - 06:02 鹿島槍ヶ岳 - 06:30 鹿島槍ヶ岳北峰 - 07:02 鹿島槍ヶ岳 - 07:36 布引山 - 08:17 冷池山荘 - 08:36 冷乗越 - 09:19 爺ヶ岳北峰 - 09:56 爺ヶ岳南峰 - 10:25 種池山荘 - 12:09 ケルン - 13:07 柏原新道登山口
| 行動予定
（自由記述） | 柏原新道登山口04:51 → 09:08柏原新道登山口09:09 → 09:28扇沢駅09:31 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 体調崩した場合は引き返す |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, 予備靴ひも, サンダル, ザック, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, テント, テントマット, シェラフ, 携帯トイレ |
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