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| 行動予定 | 猿倉登山口 10:00 - 11:47 小田代 - 12:22 田代山湿原 12:42 - 12:58 田代山 - 13:30 小田代 - 14:30 猿倉登山口
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図）, GPS, 保険証, 携帯, 時計 |
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