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| 山行目的 | 涼を求めて | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 07:11 -> 13:05 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 速やかに戻る | | 食事 | 昼食、行動食 各1回分
非常食 念の為2回分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, カラビナ, スリング, ロープスリング, アッセンダー, ハンマーバイル, 渓流シューズ, トポ, ルート図, ココヘリ, 非常用バーナーセット | | 共同装備品 | ツェルト（佐藤）, 8mm×30mロープ(亀井) | | 装備備考 | フローティングベスト |
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