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| 集合場所・時間 | 04:00 土合駅 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 土合駅 - 04:20 谷川岳ロープウェイ - 04:30 800m地点 - 05:45 1130m地点 - 07:10 ラクダのコル - 08:30 谷川岳 - 08:40 オキノ耳 - 08:50 谷川岳 - 09:10 1777m地点 - 09:50 オジカ沢ノ頭 - 10:40 大障子避難小屋 - 12:05 万太郎山（サゴーノ峰） - 13:05 井戸小屋沢ノ頭 - 13:40 大ベタテノ頭 - 15:00 744m地点 - 15:50 土樽駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ザック |
1 |
35L |
ストック |
1 |
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水筒 |
2 |
2L+1L |
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ヘッドランプ |
1 |
単4×3 |
ナイフ |
1 |
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コンパス |
1 |
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地図 |
1 |
山と高原地図 |
ストーブ |
1 |
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ガスカートリッジ |
1 |
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ライター |
1 |
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コッヘル |
1 |
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カトラリー |
1 |
スプーン、フォーク |
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食糧 |
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携行食 |
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帽子 |
1 |
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グローブ |
1 |
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レインウェア |
1 |
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フリース |
1 |
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ミドルウェア |
1 |
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着替え |
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アンダー、靴下、下着 |
タオル |
1 |
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GPS |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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予備電池 |
1 |
単3/単4 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ツェルト |
1 |
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ゴミ袋 |
2 |
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携帯電話 |
1 |
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健康保険証/運転免許証 |
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