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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 4:30朝霞ローソン | 行動予定
（自由記述） | 0700日向大谷口0710-0740会所0750-0910清滝小屋0925-1025両神神社-1050両神山1110-11330両神神社-1205清滝小屋1310-1435日向大谷口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す。またはツェルトにて待機 | | 注意箇所・注意点 | 鎖場多し。下山時注意 | | 計画書の提出先・場所 | 登山口に計画書提出場所あり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
1 |
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予備電池 |
1 |
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1/25,000地形図 |
1 |
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ガイド地図 |
1 |
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コンパス |
1 |
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笛 |
1 |
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筆記具 |
1 |
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保険証 |
1 |
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飲料 |
1 |
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ティッシュ |
1 |
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三角巾 |
1 |
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バンドエイド |
1 |
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タオル |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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計画書 |
1 |
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雨具 |
1 |
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防寒着 |
1 |
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ストック |
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水筒 |
1 |
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時計 |
1 |
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非常食 |
1 |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
1 |
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ファーストエイドキット |
1 |
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医薬品 |
1 |
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カメラ |
1 |
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ビデオカメラ |
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車 |
1 |
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