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| 山行目的 | 私の山の原点に行く | | 行動予定 | 1日目
国民休暇村キャンプ場 06:00 - 06:09 笹ケ峰登山口 - 06:39 遊歩道分岐 06:49 - 08:03 黒沢橋 08:13 - 11:01 富士見平 11:31 - 12:18 高谷池ヒュッテ 12:28 - 12:54 天狗の庭 13:24 - 13:47 高谷池ヒュッテ （1泊）
2日目
高谷池ヒュッテ 06:00 - 06:42 富士見平 06:52 - 08:27 黒沢橋 08:57 - 09:42 遊歩道分岐 09:52 - 10:16 笹ケ峰登山口 - 10:24 国民休暇村キャンプ場
| 行動予定
（自由記述） | 雨予報のため中止（延期） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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