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| 集合場所・時間 | 08:00 スバルライン五合目 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スバルライン五合目 - 08:20 泉ヶ滝 - 08:45 六合目 - 08:55 下山道出口 - 09:55 七合目 - 10:20 富士一館 - 11:10 八合目 - 11:50 白雲荘 - 12:30 本八合目 - 13:20 九合目 - 13:55 久須志神社 - 13:57 下山道標識 - 14:27 本八合目 - 14:42 八合目（下江戸屋分岐） - 15:22 緊急避難所（石室） - 15:52 2638m地点 - 15:57 獅子岩 - 16:22 下山道出口 - 16:27 六合目 - 16:47 泉ヶ滝 - 17:07 スバルライン五合目 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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