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| 山行目的 | 夏山登山 | | 行動予定 | 平ヶ岳 中ノ岐登山口 08:00 - 10:51 中ノ岐分岐 - 11:15 池ノ岳 - 11:46 平ヶ岳三角点 - 11:49 平ヶ岳 - 11:52 平ヶ岳三角点 - 12:29 中ノ岐分岐 - 14:02 平ヶ岳 中ノ岐登山口
| | 食事 | 24日夜 小屋飯（前泊）
25日朝 小屋飯
25日昼 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ツェルト, ナイフ |
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