| 山行目的 | 白砂山登頂 | 行動予定
（自由記述） | 野反湖登山口5:00 ＝ 地蔵山（夏道でなく直登の予定） ＝ 堂岩山 ＝
白砂山頂上 ＝ 往路を下山 ＝ 13:00下山完了予定
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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防寒着カイロ等 |
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グローブ |
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3枚重ね |
目出帽 |
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行動食・湯水 |
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テルモス |
予備電池・ビニル袋等 |
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カメラ |
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GPS・地図 |
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傷薬等救急薬 |
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レスキューセット |
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ヘッドライト・ツェルト等 |
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アイゼン・ワカン |
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ストック・ピッケル |
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免許証・保険証等 |
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コンロ・ボンベ・コッヘル等 |
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