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| 行動予定 | 1日目
西穂高口 09:15 - 10:34 西穂山荘 10:54 - 11:14 丸山 11:24 - 12:23 独標 12:53 - 13:56 西穂高岳 14:06 - 14:47 独標 14:57 - 15:31 丸山 15:41 - 15:52 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 08:00 - 08:58 西穂高口
| 行動予定
（自由記述） | 独票ピストンの予定。
山頂へは天候と体力の様子見て。 | | 食事 | 西穂高山荘で1泊2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘルメット, ポール, 手袋類, 帽子, サングラス, 登山靴, 雨具, 防寒具, 着替, 非常食, プラティパス, ヘッドランプ（予備電池含）, トイレットペーパー, 携帯電話（充電池含）, 地図/コンパス, カップ, 水筒, 日焼止, 常備薬, 保険証/現金, ビニール袋, 温泉セット, コーヒーお茶, テーピング, 行動食・飲料, タオル, ホイッスル他（雨天時：ザックカバー, ゲーター, 傘等） ※車内残地 温泉セット | | 共同装備品 | バーナー、ガス2 |
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