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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 白根山ロープウェイ8時 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 展望台 - 09:00 避難小屋 09:10 - 11:00 白根山 11:10 - 12:10 避難小屋 - 12:25 2172m地点 - 12:40 五色沼 13:10 - 13:25 弥陀ヶ池 - 13:35 2298m地点 13:45 - 14:05 七色平 - 14:15 避難小屋 14:25 - 15:05 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返しオートキャンプ場泊
緊急撤収 ペンション泊 | | 注意箇所・注意点 | 単独なので 周りの登山者の行動を習う | | 食事 | 行動食を携帯し、無理せず | | 計画書の提出先・場所 | ロープウェイチケット売り場 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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