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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 8:00 昭和コンクリート | 行動予定
（自由記述） | 09:00 大津谷登山口 - 10:30 パラグライダー発射場 - 11:00 池田山 11:15 - 11:45 パラグライダー発射場 12:45 - 14:00 大津谷登山口 | | 食事 | 昼食 おにぎり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 防寒着, 雨具, 昼ご飯, 飲料, 地図（地形図） |
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