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| 集合場所・時間 | 08:15 東吾野駅 | 行動予定
（自由記述） | 08:15 東吾野駅 - 09:03 245m地点 - 09:51 ユガテ - 10:09 エビガ坂 - 10:51 421m地点 - 11:15 490m地点 - 12:15 顔振峠 13:15 - 14:27 吾野駅 | | 食事 | 顔振峠の茶店で。 | | 計画書の提出先・場所 | 埼玉県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, リペアキット, 無線機（144MHｚ）, コンパス, GPS, 1/25000地図, ガイド地図 |
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