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| 山行目的 | マルチクライミング | 行動予定
（自由記述） | 鉄塔8:00 下部岩〜岩茸〜東尾根
鉄塔14:00終了 | | 緊急時の対応・ルート | 来た道戻る。尾根一般道を下山 | | 注意箇所・注意点 | 水分をこまめ補給する。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 日よけ帽子, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, ナイフ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ハードシェル, 時計, タオル | | 共同装備品 | ロープ(よっちゃん, セニョ) |
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