| 山行目的 | 体力増進 | | 集合場所・時間 | 越後湯沢駅500 | 行動予定
（自由記述） | 土合駅 ロープウェイ 天神平 トマの耳 茂倉岳 土樽駅 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 岩場の滑落 | | 食事 | 行動食ブラス予備1食 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | なし |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, カメラ | | 共同装備品 | 同上 |
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