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| 山行目的 | 大山山頂（弥山）を目指す | | 集合場所・時間 | 08:00 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 大山寺 - 08:15 夏山登山口 - 09:55 六合目避難小屋 10:15 - 11:42 大山（弥山） 12:42 - 13:42 六合目避難小屋 13:52 - 14:42 大堰堤 14:52 - 15:22 二俣 - 15:27 奥宮 - 15:42 大山寺 | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時は撤退
| | 注意箇所・注意点 | 防寒対策を十分に | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト、家族へ提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | JETBOIL |
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