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| 行動予定 | 1日目
青木鉱泉 06:00 - 08:18 南精進ヶ滝 - 10:32 五色ノ滝 - 11:31 鳳凰小屋 - 12:42 地蔵岳 - 12:53 赤抜沢ノ頭 - 13:30 高嶺 - 14:08 白鳳峠 - 14:56 広河原峠 - 15:26 早川尾根小屋 （1泊）
2日目
早川尾根小屋 06:00 - 08:11 アサヨ峰 - 08:43 栗沢山 - 09:35 仙水峠 - 11:15 駒津峰 - 12:28 甲斐駒ケ岳 - 13:29 駒津峰 - 14:04 双児山 - 15:19 北沢峠
| 行動予定
（自由記述） | バス 北沢峠発 13:10, 15:00, 16:00 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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