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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 行者還トンネル西口
10:00 弥山
10:30 八経ヶ岳
11:00 明星ヶ岳
11:30 八経ヶ岳
12:00 弥山（12:30発）
14:00 登山口
| | 緊急時の対応・ルート | 雨がふるようであれば中止 | | 食事 | 昼食および非常食を持参 | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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