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| 山行目的 | 登山・ハイキング | | 集合場所・時間 | 各自自宅 | | 行動予定 | みずがき山自然公園 08:30 - 08:37 登山口 - 09:39 カンマンボロン 09:49 - 11:50 瑞牆山 12:10 - 13:19 カンマンボロン 13:29 - 14:04 登山口 - 14:12 みずがき山自然公園
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返します | | 注意箇所・注意点 | 雨具関係を必ず持ってくること。 | | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 山と自然ネットワーク（コンパス） | | その他 | 集合最終宅：6:00（8:30到着予定）
入間IC〜須玉IC（3,570円）、2時間27分（151km）
県営駐車場（約100台）又はみずがき山自然公園駐車場（約100台） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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