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| 山行目的 | 山岳踏査 | | 行動予定 | 芝沢ゲート 03:30 - 04:13 弁天岩 - 05:56 易老渡 - 08:10 面平 - 11:02 三角点 - 11:28 易老岳 - 12:11 三吉平 - 13:20 イザルガ岳分岐 - 13:29 光小屋 - 13:36 信濃俣分岐 - 13:47 光岳 - 13:55 光石
| 行動予定
（自由記述） | 往復 | | 緊急時の対応・ルート | ツェルト | | 食事 | 水分、行動食、昼食、水場確保 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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