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| 山行目的 | リフレッシュ | | 行動予定 | 1日目
片倉橋 06:00 - 06:50 塩沢橋 - 07:54 ゲート - 08:29 林道終点 - 09:25 三条の湯 10:25 - 11:00 青岩鍾乳洞分岐 - 13:22 三条ダルミ - 14:04 避難小屋分岐 - 14:06 雲取山 - 14:07 避難小屋分岐 - 14:30 三条ダルミ - 16:12 青岩鍾乳洞分岐 - 16:35 三条の湯 （1泊）
2日目
三条の湯 08:00 - 08:44 林道終点 - 09:12 ゲート - 10:04 塩沢橋 - 10:49 片倉橋
| | 緊急時の対応・ルート | 即時下山 | | 注意箇所・注意点 | 三条の湯の先、道が不鮮明なので慎重に！ | | 食事 | 米３合 袋麺３ パスタ４食 パン１欣 他行動食 | | 計画書の提出先・場所 | ココヘリ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 調理用食材, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, ナイフ, テント, テントマット, シェラフ |
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