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| 集合場所・時間 | 貸切りバス | | 行動予定 | レストラン玉原 08:00 - 08:03 鹿俣山登山口 - 08:28 ブナ地蔵 - 09:58 鹿俣山 - 10:54 ブナ地蔵 - 11:14 鹿俣山登山口 - 11:18 レストラン玉原
| 行動予定
（自由記述） | 玉原高原センターハウス 09:02 - 09:46 ぶな地蔵 09:47 - 11:08 鹿俣山 11:17 - 12:37 武尊山ルート合流点 - 13:02 たんばらラベンダーパークバス停 - 13:02 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 危険箇所無し | | その他 | 川場田園プラザ道の駅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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