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| 山行目的 | お天気で浅間山だがレベル2で手前まで | | 行動予定 | 車坂峠 08:00 - 08:25 車坂山 - 10:07 トーミの頭 10:37 - 11:00 黒斑山 11:30 - 11:43 トーミの頭 12:03 - 13:07 車坂峠
| 行動予定
（自由記述） | 車で3時間30分 | | 食事 | 2食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココレコ, ネックゲーター, ヘルメット, 日傘 | | 共同装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, Under shirt, 機能性タイツ, 靴下, グローブ, 防寒着, ダウン, 雨具, rain cover, 日よけ帽子, 靴, ザック, 朝食と昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 座布団, ﾚｼﾞｬｰｼｰﾄ, 保温ｼｰﾄ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯用予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 虫よけﾈｯﾄ+ｽﾌﾟﾚｰ, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ｽﾊﾟｯﾂ, ストック, ﾍﾙﾒｯﾂ, サーモ（魔法瓶）, 毛糸帽子, 小銭, ロールペーパー |
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