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| 集合場所・時間 | 御池駐車場 | | 行動予定 | 御池 07:30 - 07:33 御池登山口 - 08:46 広沢田代 - 09:47 熊沢田代 - 11:26 俎嵓 - 11:48 燧ヶ岳 - 12:09 俎嵓 - 13:05 熊沢田代 - 13:45 広沢田代 - 14:28 御池登山口 - 14:31 御池
| | 食事 | 1回分（パン類）、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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