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| 山行目的 | ピークハント | | 行動予定 | 大台ケ原ビジターセンター 12:30 - 13:26 日出ヶ岳 13:46 - 14:27 正木ケ原 14:37 - 14:47 尾鷲辻 - 15:31 大台ケ原ビジターセンター
| 行動予定
（自由記述） | 行動食2食で済ます | | 緊急時の対応・ルート | 途中で引き上げ | | 食事 | 1リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ウインドブレーカー, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, グラウンドシート, ツェルト, 鈴, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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