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| 山行目的 | 野湯に入る | | 集合場所・時間 | 草津国際スキー場の駐車場 朝６時
車を１台デポする | 行動予定
（自由記述） | 草津国際スキー場７・００−登山道ー常布の滝下温泉ー毒水沢ー白根レストハウス１４・００
| | 緊急時の対応・ルート | 登山道でエスケープ | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 群馬県警 オンライン |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ＧＰＳ, ハーネス, メット, 下降器, アッセンダー, ヘッドライト, 行動食＆非常食, 金銭その他 | | 共同装備品 | ロープ ８ｍｍ×３０ｍ 田中<br />バーナー 中里, ツエルト 川野 |
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