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| 山行目的 | 雪山ハイキング | | 集合場所・時間 | 12:00 牧柵ゲート | 行動予定
（自由記述） | 集合：8時荻窪
11時半西川ペンション
12:00 牧柵ゲート - 12:20 鐘分岐 - 13:40 湯ノ丸山 - 14:40 鐘分岐 - 15:00 牧柵ゲート | | 緊急時の対応・ルート | ※風雪強い時は無理せず登りません。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, サブザック, 輪カンジキ, アイゼン, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 輪カンジキ（レンタル用）×6, アイゼン（レンタル用）×6, サングラス予備×3, 手袋予備×3, 防寒着予備, テルモス大きめ, お茶セット, カートリッジ, ガスヘッド, コッヘル |
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