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| 集合場所・時間 | 11:30 大山寺 | 行動予定
（自由記述） | 11:30 大山寺 - 11:55 奥宮 - 12:00 二俣 - 12:40 大堰堤 - 14:00 六合目避難小屋 - 15:20 大山（弥山）（1泊）
07:00 大山（弥山） - 08:00 六合目避難小屋 - 09:23 大山寺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | montbel U.L.ダウンジャケット黒, petzl ヘッドランプ, ＬＥＫＩ ダブルストック, ツェルト 黄, バーナー, ガスカートリッジ, ライター, レスキューシート, ナンガ オーロラ600DX, 行動食, 非常食, 食料, 水 |
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