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| 山行目的 | 保守点検 | | 集合場所・時間 | 08:00 十字峡登山センター | 行動予定
（自由記述） | 08:00 十字峡登山センター - 09:20 水場 - 09:50 二合目（千本松原） - 10:40 三合目 - 11:20 四合目 - 12:20 五合目 - 13:10 四合目 - 13:40 三合目 - 14:10 二合目（千本松原） - 14:40 水場 - 15:40 十字峡登山センター |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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