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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 自宅→メンバーピックアップ→旭山記念公園駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 旭山記念公園口
10:00 馬の背
10:40 藻岩山山頂 11:40
12:10 馬の背
13:00 旭山記念公園口
| | 緊急時の対応・ルート | 山頂からはロープーウェイ
山頂以外は慈恵会コースにて下山 | | 食事 | 昼食を用意
山頂施設は火気厳禁なので山専ボトルでお湯を持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ |
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