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| 山行目的 | トレイルラン | | 集合場所・時間 | 8：00 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:56 - 10:29 矢ヶ崎山 - 11:37 めがね橋 - 12:17 めがね橋分岐 - 12:35 山中学校跡 - 12:48 陣場が原 - 13:25 碓氷峠見晴台 - 13:44 三渡山 - 14:03 碓氷峠 14:04 - 14:27 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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