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| 山行目的 | 山荘でちょっと早い忘年会 | | 集合場所・時間 | 12:00
松川温泉 | 行動予定
（自由記述） | 12:00 三ツ石山登山口 - 13:10 分岐点 - 14:10 三ッ石湿原 - 14:50 三ッ石山 - 15:20 三ッ石湿原（泊）
08:00 三ッ石湿原 - 08:50 分岐点 - 09:40 三ツ石山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 現地で対応する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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