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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 美濃市ＩＣ付近 | 行動予定
（自由記述） | 6：00林道終点Ｐ
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7：20池山小屋分岐
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9：40大地獄・小地獄
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11：00空木平分岐
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11：20駒石
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12：30〜13：00空木岳
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14：00〜14：30木曽殿山荘
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15：30空木岳
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17：45大地獄・小地獄
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14：35大滝山
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15：30檜尾岳
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16：00檜尾非難小屋
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檜尾橋停留所
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天時は引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警察本部地域課 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛・鈴, 防寒着, 救急キット, 飲料２リットル, 水筒（コーヒー）, 食糧（昼食）, 食糧（中間食）, ストック, 手袋, 軽アイゼン | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, 車 |
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