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| 集合場所・時間 | 07:00 金時神社入口 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 金時神社入口 - 08:10 公時神社分岐 - 08:50 金時山 - 09:20 猪鼻砦跡 - 10:00 金時山 - 10:35 長尾山 - 10:50 乙女峠 - 11:20 乙女口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | カッパ(1), トレッキングポール(2), 医薬品(1), GPS(1), コンパス(1), 地図(1), 行動食(1), 水(1), エマージェンシーシート(1) |
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