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| 集合場所・時間 | 06:30 蓼科山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 蓼科山登山口 - 09:30 蓼科山 10:00 - 12:00 蓼科山登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 水筒(1), 保険証(1), 防寒着(1), ティッシュ(1), 携帯電話(1), 雨具(1), お菓子(1), 手袋(1), ザックカバー(1) | | 共同装備品 | 地図(1), コンパス(1), デジカメ(1), 水(1), ファーストエイドキット(1), 計画書(1), ライター(1), 携帯トイレ(4) |
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