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| 集合場所・時間 | 07:00 扇沢 | 行動予定
（自由記述） | 7:00 扇沢 - 7:15 柏原新道入口 - 8:35 ケルン - 11:05 種池山荘 11:35 - 12:32 中峰 12:42 - 13:20 種池山荘 - 15:10 ケルン - 16:05 柏原新道入口 - 16:20 扇沢 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, 昼ご飯, 水筒（保温性）, ライター, ヘッドランプ, 予備電池, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, 行動食, ポール | | 共同装備品 | 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, ツェルト, カメラ |
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