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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 6:00自宅 | | 行動予定 | 黒檜山登山口駐車場 08:00 - 08:06 黒檜山登山口 - 09:48 黒檜山 - 09:51 展望地 - 09:55 黒檜山 - 10:41 駒ケ岳 - 11:23 大洞 - 11:38 黒檜山登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 黒檜山から駒ヶ岳を経由しての周回 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, タオル |
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