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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 09:00 毛無山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 毛無山登山口 - 11:00 毛無山 - 13:00十二ヶ岳 - 14:00沢 - 15:00西湖湖畔キャンプ場 | | 緊急時の対応・ルート | 出発前中止、出発後往路下山
| | 注意箇所・注意点 | 浮石 落石注意 | | 食事 | 行動食1 非常食１ | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 帽子, グローブ, 防寒着（ダウン, フリース）, 雨具, 行動食１, 非常食１, 水, テルモス, 地図, コンパス, 笛, ナイフ, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, ストック, カイロ | | 共同装備品 | ツェルト１, ガスセット１ |
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