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| 山行目的 | この前登った縦走路の東半分のﾋﾟｽﾄﾝ | | 集合場所・時間 | 6:00 森林公園 | 行動予定
（自由記述） | 7:00葛巻道の駅 8:00平庭高原 9:00平庭岳 10:00巻道分岐 11:00ー12:00遠別岳
13:00巻道分岐 14:00平庭分岐 14:30平庭高原 15:00葛巻ﾜｲﾝ工場
16:00岩手町道の駅 17:00森林公園 | | 緊急時の対応・ルート | 天候により現地で判断 | | 注意箇所・注意点 | クマよけ | | 食事 | 昼食、非常食ここに持参 | | 計画書の提出先・場所 | 自宅 加盟山岳会 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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ヘッドランプ |
１ |
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予備電池 |
１ |
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1/25,000地形図 |
１ |
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ガイド地図 |
１ |
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コンパス |
１ |
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笛 |
１ |
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筆記具 |
１ |
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保険証 |
１ |
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飲料 |
２ |
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ティッシュ |
１ｌ |
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三角巾 |
１ｌ |
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バンドエイド |
１ｌ |
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タオル |
１ |
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携帯電話 |
１ |
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計画書 |
１ |
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雨具 |
１ |
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ｽﾊﾟｯﾂ |
１ |
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ストック |
１ |
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水筒 |
１ |
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時計 |
１ |
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非常食 |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ツェルト |
１ |
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ｽﾄｰﾌﾞ |
1 |
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ｶﾞｽ |
1 |
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カメラ |
1 |
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車 |
1 |
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