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| 山行目的 | 気分転換・健康維持 | | 集合場所・時間 | 07:50 高千穂河原 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 高千穂河原 -
08:20 983m地点
08:30 - 09:30 御鉢
09:50 - 10:10 1419m地点
10:20 - 10:50 高千穂峰
12:50 - 13:10 1419m地点
13:20 - 13:40 御鉢 -
14:38 高千穂河原 | | 注意箇所・注意点 | 風向き注意（新燃岳噴火の際の噴煙、噴石） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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