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| 山行目的 | バリエーション山行 | | 集合場所・時間 | 0230 渋谷→0240 笹塚駅→ 0300 ローソン砧5丁目店→0600 ニッチツ到着 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 上落合橋 - 07:00 赤岩峠登山口 - 07:30 雑木林の小尾根 - 08:00 赤岩峠 - 08:30 赤岩岳 - 10:00 1556m地点 - 12:30 1580m地点 13:00 - 13:30 八丁峠 - 14:30 上落合橋 | | 緊急時の対応・ルート | 1583峰まで:適宜途中で引き返す
以降は予定のルートで下山 | | 注意箇所・注意点 | 前衛峰、1583m峰の確保
各岩峰のルートファインディング | | 食事 | 各自（非常食 最低700kcal分） | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツェルト, 熊鈴, ヘルメット, ハーネス, セルフビレイコード+環ビナ, ATC +環ビナ, ナイロンスリング120+環ビナ, プルージックコード150cm7mm+環ビナ, アッセンダー +カラビナ, ダイニーマスリング120＋カラビナ ×2, グローブ, 雨具, ヘッドライト, 水, 防寒着, サーモス, コンパス, 地形図, エマージェンシーセット, 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, テルモス, ライター, 地図（地形図）, 笛, 計画書, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ロープ(シングル50m), アルパインヌンチャク2, ロープスリング7mm7m |
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