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| 山行目的 | 登山 | | 行動予定 | 浄土平 07:00 - 07:03 浄土平ビジターセンター - 07:13 酸ガ原分岐 - 07:54 酸ガ平 - 07:57 酸ガ平避難小屋 - 08:41 一切経山 - 09:13 五色沼分岐 - 09:30 家形山 - 09:39 五色沼分岐 - 10:26 一切経山 - 10:52 酸ガ平避難小屋 - 10:54 酸ガ平 - 11:08 鎌沼 - 11:16 姥ヶ原 - 12:03 東吾妻山 - 12:31 姥ヶ原 - 12:39 鎌沼分岐 - 13:06 酸ガ原分岐 - 13:15 浄土平ビジターセンター - 13:19 浄土平 - 13:50 吾妻小富士 - 14:13 浄土平
| 行動予定
（自由記述） | 家形山、東吾妻山は同行者の様子を見ながら判断（行かない） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, 熊鈴 |
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