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| 山行目的 | トレーニング | | 集合場所・時間 | 06:00 金山鉱泉登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 金山鉱泉 - 07:15 1158m地点 07:25 - 07:40 金山峠 07:50 - 07:55 百間干場 - 08:05 1128m地点 - 09:05 1457m地点 09:15 - 09:30 1564m地点 - 10:30 雁ヶ腹摺山 11:00 - 11:35 1564m地点 - 11:45 1484m地点 - 12:00 東峰 12:10 - 12:25 1484m地点 - 12:30 1457m地点 - 13:10 1128m地点 13:20 - 13:30 百間干場 - 13:35 金山峠 - 14:00 1158m地点 - 14:50 金山鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート無し。荒天時中止。
| | 食事 | 携帯食 | | 計画書の提出先・場所 | 金山鉱泉登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト |
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