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| 集合場所・時間 | 07:00 小岐須溪谷山の家 | 行動予定
（自由記述） | 07:30 小岐須溪谷山の家 - 09:50 野登山 - 10:20 774m地点 - 10:35 742m地点 - 仙鶏尾根 - 11:15 仙ヶ岳 - 11:30 小社峠 - 12:30 宮指路岳 - 東海展望 - 13:50 大石橋 - 14:20 小岐須溪谷山の家 | | 緊急時の対応・ルート | 小社峠−仙鶏尾根分岐−大石橋−山の家（2時間10分） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池(1), 1/25, 000地形図(1), 計画書(1), コンパス(1), 笛(1), 筆記具(1), 保険証(1), 雨具(1), 携帯電話(1), ストック(1), タオル(1), 着替え(1), 手袋(1), ヘルメット(1), 防寒着(1), 水(2), 水筒(1), 時計(1), 非常食(1), 無線(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), コンロ(1), ガス(1), ツエルト(1) |
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