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| 山行目的 | 武尊山 ハイキング | | 集合場所・時間 | 自家用車にて駐車場利用 | 行動予定
（自由記述） | 武尊神社 09:03 - 09:26 武尊沢林道終点駐車場 09:27 - 09:37 須原尾根分岐 09:38 - 10:22 武尊神社下降点 10:29 - 10:34 手小屋沢避難小屋分岐 - 12:08 武尊山 12:19 - 13:38 手小屋沢避難小屋分岐 - 13:42 武尊神社下降点 13:48 - 14:22 須原尾根分岐 - 14:31 武尊沢林道終点駐車場 - 14:53 武尊神社 - 14:54 ゴール地点
| | 注意箇所・注意点 | 天候、防寒、行動食など |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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