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| 山行目的 | 景観撮影📸登頂 | | 行動予定 | 早池峰総合休憩所 05:00 - 05:54 小田越 - 06:32 御門口 - 07:33 御金蔵 - 08:17 剣ケ峰分岐 - 08:28 早池峰山 - 08:35 剣ケ峰分岐 - 08:59 御金蔵 - 09:32 御門口 - 09:54 小田越 - 10:33 早池峰総合休憩所
| 行動予定
（自由記述） | 予定通りに履行します | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は登山しません
入山時間遅い場合、登山しません | | 注意箇所・注意点 | 岩山ですので警戒します | | 食事 | 己でします |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 装備備考 | 追加装備の可能性有り |
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