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| 山行目的 | 雪山馴らし | | 集合場所・時間 | 09:00 城内登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 城内登山口 - 09:30 清水神社 - 11:00 1121m地点 11:10 - 11:50 田代登山口 - 12:50 1121m地点 13:00 - 14:00 清水神社 - 14:20 城内登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 現地で判断する |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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